Evaluering af projekt med behandling af personer med dobbeltdiagnoser

Psykiatrisk Center Glostrups gennemførte i 2013-14 et behandlingsprojekt målrettet personer med ikke-psykotisk sindslidelse og brug af stof/alkohol som selvmedicinering. Trods gode viljer og et større optagegrundlag lykkedes det ikke at udnytte volumen i behandlingstilbuddet. Mange forhold bidrog hertil fx visitationsprocedure, eksklusionskriterier og divergerende regionale og kommunale forventninger. KORAs evaluering afdækker disse forhold. Deltagerne skal have en særlig tak for åbent at formidle oplysning om problemer fra et ikke vellykket projekt, heri ligger faktisk en del læring fra andre.



Publiceret

01.03.15


Udgiver

KORA


Forfattere

  • Martin Sandberg Buch
  • Pernille Thygesen
  • Katrine Schepelern Johansen

Kategori

Evaluering


Behandlingsmetode

Behandlingen var målrettet personer med ikke psykotiske lidelser og forbundne rusproblemer. Personer med bl.a. personlighedsforstyrrelse og udadreagerende voldelig adfærd var ekskluderet fra målgruppen – det samme var personer over en vis alder (ønsket var fra start yngre personer, grænsen rykkede sig opad i projekttiden). Behandlingen skete efter følgende metoder: Dialektisk Adfærdsterapi – tilpasset patienter der også har et misbrug af psykoaktive stoffer (DAT-AS). Denne behandling gives primært til patienter med en personlighedsforstyrrelse og et misbrug. Motivational Enhancement og Kognitiv Adfærdsterapi (CBT). Denne behandling gives primært til patienter med angst og/eller depression og misbrug. Prolonged Exposure (PE). Denne behandling gives primært til patienter med posttraumatisk stress og misbrug. Desuden indgik gruppebaseret rusmiddeledukation for personerne i projektet, indsatsen leveredes her af misbrugskonsulenter fra KABS og Blå Kors.

Det er i dag veldokumenteret, at behandling af personer med samtidig sindslidelse og brug af alkohol og/eller stoffer – også benævnt behandling af dobbeltdiagnoseproblematik – bør foregå integreret for at opnå den bedste effekt. Det vil sige, at den psykiske lidelse og rusmiddelbruget behandles samtidigt i et samlet forløb. I Danmark anbefales det, at personer med alvorlig psykotisk sindslidelse (fx skizofreni) og misbrug primært skal behandles integreret i den regionale psykiatri, mens personer med et alvorligt misbrug og en mindre alvorlig sindslidelse (fx angst eller lettere depression) primært skal behandles integreret i det kommunale misbrugssystem.

Det efterlader imidlertid en relativt stor midtergruppe af dobbeltdiagnosticerede, hvor der fortsat er uklarhed omkring behandlingsansvaret. Et af de nyeste projekter inden for dobbeltdiagnoseområdet, der fokuserer på netop denne midtergruppe, er: ’Projekt om tværsektorielt samarbejde om indsatsen over for personer med ikke-psykotisk sindslidelse og misbrug’ (herefter omtalt som DD-projektet), der er forankret på Psykiatrisk Center Glostrup. DD-projektet løb i perioden 2013-2014, og ifølge projektbeskrivelsen var formålet: ”At etablere et integreret behandlingstilbud til patienter med ikke-psykotiske lidelser og misbrug for at sikre, at patienterne bliver udredt og behandlet for både den psykiatriske lidelse og misbruget – og at dette sker integreret”.

KORAs evalueringsrapport sætter fokus på det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde, som har skullet udvikle og understøtte DD-projektet. Formålet har for det første været at understøtte udviklingen af DD-projektet undervejs i projektperioden. For det andet skal evalueringen opsamle og videreformidle erfaringer fra projektet, således at andre, der arbejder med lignende indsatser, kan få nytte af den viden, der er skabt i DD-projektet. Med dette afsæt undersøger evalueringen, om DD-projektets organisering, opsporing af relevante patienter, kapacitet og inklusionskriterier har fungeret som forventet, samt hvilke udfordringer og løsninger der er arbejdet med undervejs i projektet.

Evalueringen viser, at der på den ene side er skabt en regional DD-klinik med et velfungerende tilbud til DD-patienter. De involverede parter forventer således også, at tilbuddet har en positiv effekt for de patienter, der inkluderes. På den anden side viser data fra DD-projektet og interviewene, at antallet af inkluderede patienter er væsentligt lavere end forventet, samt at målsætningen om styrket samarbejde og koordinering på tværs af den regionale psykiatri og den kommunale misbrugsbehandling ikke er indfriet. De forhold, som har stået i vejen for de opstilledes succeskriterier, er opsummeret nedenfor. 

Opsporing og henvisning af relevante patienter har voldt problemer, fordi: 

  • der på tværs af parterne har været uenighed omkring projektets udformning i forhold til, hvor integreret samarbejdet mellem misbrugsbehandling og Psykiatrisk Center Glostrup skulle være
  • det har været mere kompliceret end først antaget at forankre en opmærksomhed på DDprojektet i kommunerne  det er vanskeligt at forankre en bevidsthed om projektet hos almen praksis 
  • DD-klinikkens samarbejdspartnere oplever, at mange af de DD-patienter, de er i kontakt med, ikke matcher de opstillede visitationskriterier
  • kommuner og misbrugsbehandling anser den valgte procedure for henvisning som en barriere for deres tiltænkte opgave med at opspore og henvise patienter
  • misbrugsbehandlingsinstitutionerne oplever, at der har været et uhensigtsmæssigt overlap imellem DD-klinikkens målgruppe og målgruppen for institutionernes egne DD-forløb.

Samarbejdet mellem DD-klinikken og misbrugsbehandlingen har ikke skabt de ønskede resultater. Det har været aftalt, at misbrugskonsulenter fra de kommunale misbrugscentre deltager i udredningen af de patienter, der henvises til DD-klinikken, samt at de fungerer som undervisere i rusmiddeledukation til de patienter, der inkluderes. De involverede fagpersoner oplever imidlertid, at udbyttet ikke står mål med de ressourcer, som samarbejdet kræver. Medmindre forudsætningerne for samarbejdet ændres væsentligt, anbefaler de, at samarbejdet afsluttes. 

Kommunikationen internt i projektet og mellem de forskellige dele af projektorganisationen og samarbejdspartnere har været uklar. Det har fx været uklart, om det var Psykiatrisk Center Glostrups projektledere eller repræsentanter fra styregruppen, der var ansvarlige for at kommunikere vigtige beslutninger truffet om projektet ud til de konkrete samarbejdspartnere/eget organisatoriske bagland. De involverede aktører har således dels manglet en fælles og accepteret forståelse for fordelingen af ansvar og opgaver i relation til projektet, dels peger flere på, at der har manglet en operationel projektledelse, som kunne dedikere sig til implementeringen af de modeller for kommunikation og samarbejde, der er opstillet for projektet. 

I forhold til ønsket om at etablere en tværgående kommunikation mellem DD-klinik og kommunale sagsbehandlere fremgår det, at denne opleves mangelfuld af begge parter. Begge parter oplever således, at der i for høj grad er tale om envejskommunikation, når der udveksles konkrete oplysninger, og de har svært ved at se, hvad de kan/skal bruge oplysningerne til i det patient-/borgerrettede arbejde.

Misbrugsbehandlingsinstitutionerne og behandlingspsykiatrien har haft forskellige udgangspunkter og forventninger til DD-projektets indhold og udformning. De gennemførte interview viser, at der i DD-projektets tidlige faser var forskellige projektbeskrivelser i spil, samt at disse især i misbrugsbehandlingen skabte forventninger om, at der var tale om et fælles projekt, hvor behandlingspsykiatrien og misbrugsbehandlingen sammen skulle gå nye veje i behandlingen af DD-patienter. Projektet endte imidlertid med at blive udmøntet som et samarbejdsprojekt, der var entydigt forankret hos Psykiatrisk Center Glostrup, hvilket har ledt til skuffelse hos de deltagende misbrugscentre. 

Projektet og målsætningerne for samarbejdet var defineret af en tredje part. Flere interviewpersoner peger på, at DD-projektet i udgangspunktet var defineret centralt i Region Hovedstadens Psykiatri, uden at Psykiatrisk Center Glostrup havde været involveret. Samtidig fremgår det, at Region Hovedstadens Psykiatri havde opstillet en tidsplan, som satte de udførende parter under et hårdt tidspres. Parterne peger på, at disse forhold tilsammen har vanskeliggjort opgaven med at finde et fælles udgangspunkt for DD-projektet og forstærket de konflikter, der undervejs er opstået i mødet mellem parternes forskellige perspektiver på DD-behandling. 

Der har været uenighed omkring, hvilke patienter der befinder sig i projektets målgruppe, samt hvordan behandlingen til disse bør organiseres. DD-projektet har været målrettet midtergruppen af DD-patienter, hvor behandlingsansvaret mellem den kommunale misbrugsbehandling og den regionale psykiatri ikke er tydeligt beskrevet fra nationalt hold. Dette er formentlig én af årsagerne til diskussioner/uenighed omkring DD-klinikkens målgruppe og inklusionskriterier, som bl.a. skyldes, at deltagerne i udgangspunktet har manglet fælles referencepunkter i forhold til, hvem midtergruppen er, samt hvordan de forskellige subgrupper i denne bedst behandles. 

Konkurrerende viden og konkurrerende behandlingstilbud. Både Psykiatrisk Center Glostrup og de forskellige misbrugsbehandlingsinstitutioner oplevede allerede forud for DD-projektet at have viden og kompetence til at behandle personer med en dobbeltdiagnose. Samtidig har misbrugsbehandlingsinstitutionerne over en årrække etableret egne tilbud, som er målrettet DD-patienter. Det betyder, at det reelle udgangspunkt for DD-projektet ikke har været et samarbejde mellem to parter, der hver mangler det, den anden besidder, men snarere en konkurrencesituation. Dette er også afspejlet i dialogen omkring DD-projektet, som i et vist omfang er endt med at handle om, hvis dobbeltdiagnosebehandling der er den bedste.

Evalueringens anbefalinger 

  • En operationel projektledelse med kompetencer i forhold til implementering og udvikling af tværgående samarbejdsrelationer: Det anbefales, at der i eventuelt fremadrettede, lignende indsatser på DD-området afsættes ressourcer til at inddrage en projektleder på operationelt niveau med kompetencer målrettet projektledelse og implementering. Det skyldes, at de ansvarlige sundhedsfaglige ledere har manglet tid til at tage ansvar for den tværgående kommunikation, vidensdeling og opgaven med at udvikle de ønskede samarbejdsrelationer.
  • Et grundlæggende anderledes projekt set-up: Det gennemsyrer deltagernes perspektiver på DD-projektet, at der i høj grad har manglet en dimension i projektet, der har fokuseret på samarbejdet og det fælles formål med dette. Som deltagerne også selv peger på, ville projektet – som samarbejdsprojekt – have haft bedre forudsætninger for at lykkes, hvis parterne fra starten havde været fælles om at definere udgangspunktet for samarbejdet. Vurderingen er, at dette kunne have skabt en bedre fælles mulighed for at præge projektet og dermed også et større fælles ejerskab til den efterfølgende udmøntning.
  • Det anbefales derfor, at man – i eventuelle fremadrettede indsatser på området – dels inddrager de involverede parter i formuleringen af indsatsen, dels har en tidshorisont og et ambitionsniveau, der sikrer, at deltagerne får tid – og hjælp – til at opbygge relationer og gensidig forståelse for hinandens roller, kompetencer og bidrag til behandlingen af dobbeltdiagnose.

Anvendte metoder

Evalueringen er baseret på interview, skriftligt materiale fra DD-projektet og lokale aktivitetsopgørelser. Der er gennemført to interviewrunder, henholdsvis midtvejs i projektets levetid i januar-marts 2014 og igen ved projektets afslutning i januar 2015. I første runde blev der interviewet 17 projektdeltagere og i anden runde 18. De interviewede er repræsenteret nogenlunde ligeligt på tværs af de deltagende parter: behandlingspsykiatrien, misbrugsinstitutionerne og de involverede kommuner. Der er interviewet projektdeltagere fra styre- og projektgruppen samt fagpersoner på udførende niveau.   



Fandt du denne artikel relevant?

Tak for din tilbagemelding!